6.6.1 Pakolliset testit ja tutkimukset


Tämä kappale on suomennettu brittiläisen ME Associationin kliinikon oppaasta. Alkuperäinen englanninkielinen opas kokonaisuudessaan on tilattavissa linkistä:

ME Association: ME/CFS/PVFS – An Exploration of the Key Clinical Issues (Purple Book), päivitetään vuosittain, hinta 15,5 £)


ME/CFS-diagnoosi tehdään pääasiallisesti kliinisen oirekuvan perusteella ja poissulkemalla muut mahdolliset sairaudet, joissa voi ilmetä uupumusta ja yleistä huonovointisuutta.

Jos potilaan oireet antavat aihetta epäillä ME/CFS:ää, tehdään seuraavat rutiinitutkimukset:

  • ESR ja C-reaktiivinen proteiini. Jos nämä ovat koholla, on syytä tutkia vaihtoehtoisia diagnooseja: tulehdus, infektio, syöpä jne. Huom: nämä arvot ovat yleensä normaalit ME/CFS:ssä.
  • Hemoglobiini, punasoluindeksit ja seerumin ferritiini — joka voi olla ensimmäinen laboratoriokokeessa todettava merkki raudan puutoksesta — lapsilla, teini-ikäisillä sekä kasvissyöjillä ja jos oireisiin liittyy samanaikainen levottomien jalkojen unihäiriö. Alhaisia folaatti-arvoja tavataan ME/CFS:ssä (Jacobson ym. 1993). Kohonnut punasolujen keskitilavuus (MCV) liittyy folaatin tai B12-vitamiinin puutokseen tai kilpirauhasen vajaatoimintaan. Raudan puutos voi viitata keliakiaan.
  • B12-vitamiinitaso tulisi tarkastaa, jos potilaalla (a) on neurologisia tai muita oireita, jotka viittaavat B12-puutokseen, (b) on riskiryhmässä kehittää puutostila (esim. vegaani), (c) potilaalla on autoimmuunisairaus tai hänen lähisukulaisellaan on autoimmuunisairaus (d) sairaus on alkanut epätyypillisesti.

B12-puutoksen aiheuttamia neurologisia muutoksia voi kehittyä ilman muutoksia verenkuvassa. Hyödyllisiä hematologin ohjeita B12-puutoksesta ja sen testaamisesta, sekä algoritmi puutoksen vakavuuden arvioimiseen ja hoitoon löytyy osoitteesta: http://tinyurl.com/o7a35aa

  • Valkosolujen lukumäärä ja erittelylaskenta. Huom. Pieniä poikkeavuuksia voi esiintyä, varsinkin alkuvaiheessa. Alentunut valkosolumäärä voi viitata systeemiseen lupus erythematosukseen (SLE).
  • Veren biokemiallinen analyysi, johon kuuluu kalsium, fosfori, elektrolyytit, proteiini, albumiini, globuliini, satunnainen- tai paastoverensokeri jne. Hypo- ja hyperkalsemialle tulisi aina etsiä selitys: erityisesti D-vitamiinin puutokseen liittyy hypokalsemia, hyperparathyroisimiin hyperkalsemia ja sarkoidoosiin hypokalsemia sekä rintakehän oireita (Sharma 1999). Alhaisia albumiinipitoisuuksia esiintyy monessa sairaudessa, kuten maksataudissa, makromolekyylien hajoamisessa kudosvauriossa tai tulehduksessa, imeytymishäiriöissä ja munuaistaudissa. Kohonnut seerumin globuliini taas viittaa maksakirroosiin.
  • Maksa-arvot, ml. alkalinen fosfataasi ja aspartaatti- ja alaniiniaminotransferaasi (AST/ALT). Poikkeavuuksien maksa-arvoissa tulisi aina herättää epäily erillisestä maksataudista, joka voi myös aiheuttaa väsymystä – esimerkiksi infektiosta kuten hepatiitti ja HIV, sappikirroosista tai alkoholiin liittymättömästä rasvamaksataudista. Gilbertin oireyhtymästä johtuva hyperbilirubinemia on todetusti yleisempää ME/CFS-potilailla (Cleary ja White 1993). Harkitse alkoholiin liittymätöntä rasvamaksatautia jos seerumin transaminaasiarvot ovat koholla ja sappikirroosia, jos verenkuva on kolestaattinen (kohonnut alkalinen fosfataasi ja gammaglutamyylitransferaasi) ja kohonnut lgM ± kutina. Kohonnutta alaniiniaminotransferaasia esiintyy virusperäisessä hepatiitissa ja muissa maksataudeissa.
  • Seerumin kreatiniini.
  • Seerumin kreatiinikinaasi. Kreatiinikinaasi voi olla kohonnut hypotyreoosiin liittyvässä myopatiassa ja statiinihoidon seurauksena.
  • Kilpirauhasarvot. Kilpirauhasen vajaatoiminta lisääntyy yli 50-vuotiailla ja samanaikaisen kilpirauhassairauden kehittyminen ei siten ole harvinaista potilailla, joilla on vahvistettu ME/CFS. Valitettavasti tämä voi jäädä huomaamatta sekä diagnoosi viivästyä, koska kilpirauhasoireet saatetaan tulkita ME/ CFS-oireiden uusiutumisena tai pahenemisena.  Säännölliset kilpirauhastestit ovat siis perusteltuja, varsinkin iäkkäämmillä ME/CFS-potilailla. Aivolisäkeperäinen kilpirauhasen vajaatoiminta jää huomaamatta, jos seulontaan käytetään vain kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) testiä. Glukokortikoidi estää TSH:n erittymisen — siksi monilla Addisonin tautia sairastavilla potilailla on kohonnut TSH-taso glukokortikoidipuutoksen eikä kilpirauhasen vajaatoiminnasta aiheutuen. TSH-taso palaa usein normaaliksi glukokortikoidin korvaamishoidon jälkeen. Tyroksiinin määrääminen pahentaa todennäköisesti oireita ja voi johtaa lisämunuaiskriisiin — ks. Myös kohta 7.4.9 Hormonaaliset hoidot.

Huom: Kilpirauhasen autoimmuiteetti voi liittyä ME/CFS:ään (Taylor ym. 2003). Seerumin TPO-vasta-aine tason ollessa korkea tulisi poissulkea Hashimoton tyreoidiittiin liittyvä steroidihoidosta hyötyvä enkefalopatia.

  • Keliakian serologinen selvitys, johon kuuluu IgA-luokan transglutaminaasivasta-ainetaso, erityisesti jos potilaalla on IBS-tyyppisiä oireita (Skowera ym. 2001). On tärkeää jatkaa gluteenin syömistä, kunnes verikokeet (ja tarvittaessa suolen biopsia) on suoritettu, koska gluteenin poistaminen ruokavaliosta heikentää immuunivastetta. Keliakiaa sairastavilla potilailla voi olla myös selektiivinen IgA-puute, mikä tekee tästä testistä kelvottoman, joten seerumin IgA:n kokonaispitoisuus on tarkistettava rinnalla.

Huom. Keliakian esiintyvyys voi olla jopa 1 % aikuisilla — joista monet ovat diagnosoimatta. Kroonisen väsymyksen ohella oireisiin voi kuulua raudan tai folaatin puutos, nivelsärky, ripuli/löysä uloste, vatsavaivat, satunnainen oksentaminen, perifeerinen neuropatia, reisi- ja pakaralihasten surkastuminen, karies, ihottumat kuten dermatitis herpetiformis eli ihokeliakia ja jatkuvat suun haavautumat.

Hadjivassiliou ym. (2006) on todennut, että gluteeniherkkyydellä on yhteys useisiin aksonaalisiin neuropatioihin – sensorimotoriseen, limittyneeseen mononeuropatiaan, motoriseen ja ohutsäieneuropatiaan.  Jopa 10 %:lla lapsista ja aikuisista, joilla on keliakia on myös ummetusta.

  • Virtsan kemialinen seulonta (proteiini, hemoglobiini ja glukoosi).
  • EKG aikuisilla, joiden oirekuvaan kuuluu rintakipu – pidä mielessä sydämen syndrooma X:n mahdollisuus.
  • Epworth Sleepiness Score tai Pittsburgh Sleep Quality Index, jos on viitteitä primaarisesta unihäiriöstä. ME/CFS:ään kuuluu lähes aina unihäiriöitä ja tuoreessa tutkimuksessa verrattiin unen laatua 22 ME/CFS-potilaalla ja 22 terveellä verrokilla käyttämällä laajaa unirekisteröintiä (polysomnografia) kolmena peräkkäisenä yönä (Gotts ym. 2016a). ME/CFS-ryhmästä 9,1 % täytti objektiivisesti todennettavan unihäiriön kriteerit. Eroja havaittiin neljän unen laatua mittaavan objektiivisen muuttujan suhteen: yöaikaisen valveen määrä, unen tehokkuus, prosentuaalinen valveen osuus ja REM-viive. Unihäiriöt tulisi selvittää kliinisessä tutkimuksessa ja jos primaarista unihäiriötä on syytä epäillä, tehdä lähete jatkotutkimuksiin, esim.  kokoyön polysomnografiaan.

Epworth Sleepiness Score: http://web.stanford.edu/-dement/epworth.html

Pittsburgh Sleep Quality Index: http://tinyurl.com/–p2fjnju

  • Pituus- ja painokäyrät on aina ylläpidettävä kaikissa pediatrisissa ME/CFS-tapauksissa, joissa laboratoriotestit eivät aina ole mahdollisia.

Mikäli edellä mainituissa rutiinitutkimuksissa havaitaan merkittäviä poikkeavuuksia, on tällöin aina syytä miettiä ja etsiä muita selityksiä oireille kuin ME/CFS.

 

Lähdeluettelo:

Cleary KJ and White PD. (1993) Gilbert’s and chronic fatigue syndromes in men, Lancet 341(8848): 842. Link: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PII01406736(93)90629-U/abstract

 

Gotts ZM, et al. (2016a) A comparative polysomnography analysis of sleep in healthy controls and patients with chronic fatigue syndrome. Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior 4(2): 8093. Link: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/21641846.2016.1167470

 

Hadjivassiliou M, et al. (2006) Neuropathy associated with gluten sensitivity. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 77(11): 1262-1266. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2077388/

 

Jacobson W, et al. (1993) Serum folate and chronic fatigue syndrome. Neurology 43(12): 2645. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8255470

 

Sharma O.P. (1999) Fatigue and sarcoidosis. European Respiratory Journal 13(4): 713-714. Link: http://erj.ersjournals.com/content/13/4/713

 

Skowera A, et al. (2001) High prevalence of serum markers of coeliac disease in patients with chronic fatigue syndrome [Correspondence]. Journal of Clinical Pathology 54(4): 335-336. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1731400/

 

Taylor SE, et al. (2003) An organic cause of neuropsychiatric illness in adolescence. The Lancet 361(9357): 572. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12598143