6.3 Erotusdiagnoosi


Tämä kappale on suomennettu brittiläisen ME Associationin kliinikon oppaasta. Alkuperäinen englanninkielinen opas kokonaisuudessaan on tilattavissa linkistä:

ME Association: ME/CFS/PVFS – An Exploration of the Key Clinical Issues (Purple Book), päivitetään vuosittain, hinta 15,5 £)


Krooninen väsymys, eli pitkällinen fyysisen ja henkisen suorituskyvyn laskeminen, on hyvin yleinen syy hakeutua terveydenhoitoon. Oireiden seurauksena potilaat eivät kykene osallistumaan tavanomaiseen jokapäiväiseen elämään.

Kun kyseessä on idiopaattinen krooninen väsymys, vaiva helpottuu yleensä vähentämällä fyysistä ja henkistä aktiivisuutta sekä hyvillä yöunilla. Mutta näin ei käy ihmisillä, joilla on ME/CFS.

Monien autoimmuunisairauksien, infektioiden, aineenvaihdunta- ja neurologisten sairauksien keskeinen tai ensimmäinen oire on invalidisoiva väsymys. Esimerkkejä näistä ovat alkoholista riippumaton rasvamaksa (Newton ym. 2008), biliaarinen maksakirroosi (Newton ym. 2006), skleroderma (Sandusky ym. 2009), Sjögrenin oireyhtymä (Calabrese ym. 1994), systeeminen lupus erythematosus (SLE), C-hepatiitti ja MS-tauti (Berger ym. 2013; Gaber ym. 2014). Kaikkia näitä sairauksia on diagnosoitu väärin ME/CFS:ksi, joten niiden poissulkemista tulisi harkita vakavasti, etenkin jos sairastuminen on asteittaista eikä taustalta löydy selvää laukaisevaa tartuntatautia.

On myös hyvä pitää mielessä, että ”uusia” oireita ei pidä automaattisesti laittaa ME/CFS:n piikkiin.

Erotusdiagnostiikan tärkeys nähdään mm. Newcastlessa sijaitsevan ME/CFS-erityishoitoyksikön toiminnankatsauksen päätelmässä (Newton ym. 2010):

”Sillä 40 prosentin osuudella potilaista, joiden ei lopulta todettu sairastavan CFS:ää, yleisin diagnoosi oli toiseen krooniseen sairauteen liittyvä väsymys (47 prosenttia kaikista vaihtoehtoisista diagnooseista); 20 prosentilla oli primaarisia unihäiriöitä, 15 prosentilla psykologisia/psykiatrisia sairauksia ja 4 prosentilla sydän- ja verisuonitauti. Kolmetoista prosenttia jäi selvittämättä (5,2 prosenttia kaikista lähetteistä).” Tutkimuksessa todettiin, että CFS-potilaiden osuus on lisääntynyt huomattavasti kansallisissa terveyspalveluissa (NHS, National Health Service). Suurella osalla väsymyspotilaista ei ole oikeutta lähetteeseen terveyslaitoksen erityispalveluihin, mikä osoittaa että nykyisissä NHS-palveluissa on puutteita väsymysoireiden hoidon suhteen.

  • Primaarinen biliaarikirroosi (sappikirroosi): Usein alussa oireeton. Ensioireet ovat kutina ja väsymys. Keltaisuus ilmenee yleensä myöhemmin. Voimakas yhteys mitokondrioiden vastaisiin autovasta-aineisiin, joita esiintyy jopa 95%:ssa tapauksista. Maksa-arvot viittaavat tavallisesti kolestaasiin, eli seerumin alkalinen fosfataasi ja gamma-glutamyylitransferaasi ovat koholla. Seerumin immunoglobuliinit, erityisesti immunoglobuliini M (IgM), ovat yleensä myös koholla.
  • Hepatiitti C: Maksasairauden eteneminen tapahtuu usein hitaasti ilman epänormaaleja tutkimustuloksia ja potilaat kertovat vain epämääräisistä oireista, kuten kroonisesta väsymyksestä. Hepatiitti C:n seulonta pitäisi tehdä niille, jotka ovat käyttäneet laittomia huumeita tai saaneet elin- tai verensiirron ennen syyskuuta 1991.
  • Sjögrenin oireyhtymä: Tietyt virukset, kuten Epstein-Barr ja endogeeniset retrovirukset saattavat aiheuttaa Sjögrenin oireyhtymän. Ne ovat myös mahdollisesti Sjögrenin oireyhtymän liittyvään kohonneen sytokiiniprofiilin taustalla. Oireyhtymän yleisimmät alkuoireet ovat silmien kuivuminen (joka aiheuttaa hiekan tunnetta silmissä) ja suun kuivuminen. Schirmer-testillä mitataan silmien kuivuutta. Emättimen kuivuutta (aiheuttaa yhdyntäkipua) ja hengitysteiden kuivuutta (kuivaa yskää) voi myös esiintyä. Lamauttava väsymys ja/tai nivelkipu ovat yleisiä piirteitä. Sjögrenin syndrooman A (Ro) ja/tai B (La) vasta-aineita löytyy noin 75%:lla Sjögrenin syndrooma-potilaista. Hypergammaglobulinemia ja seerumin kohonneet immunoglobuliinipitoisuudet (IgG  ja/tai IgM) ovat tavallisia löydöksiä.
  • Systeeminen lupus erythematosus (SLE): Vammauttavan väsymyksen lisäksi, tyypillisiin oireisiin kuuluu perhosihottuma, valoyliherkkyys, suun limakalvon haavaumat, ei-erosiivinen nivelkipu (symmetrinen moninivelkipu ja aamujäykkyys) suonikohjuja ja perikardiitti. Antinukleaariset vasta-aineet (tuma-vastaaineet) ovat positiivisia yli 95%:lla potilaassa, Vasta-aine titterit kaksoiskierteistä DNA:ta kohtaan ovat koholla 60 %:ssa potilaista.
  • Syövästä aiheutuva väsymys: Väsymys on tunnettu syövän oire. Se voi ilmetä myös syövän ensioireena. MEA:n raportit osoittavat, että pienelle mutta merkittävälle määrälle potilaita, joilla on epäilty tai diagnosoitu ME/CFS, onkin jälkeenpäin todettu syöpä. Joten syöpädiagnoosia tulisi harkita riskialttiilla potilailla tai kun sairaudenkulku on asteittainen tai epätyypillinen.
  • Fibromyalgia: Fibromyalgialla ja ME/CFS:lla on paljon yhteisiä piirteitä, etenkin sellaisilla potilailla, joilla on yleistä tuki- ja liikuntaelinten kipua. Tärkeitä eroja kuitenkin löytyy – kipu-oire on esimerkiksi vaatimus fibromyalgian diagnoosin tekemiseksi, kun taas ME/CFS-diagnoosiin sitä ei tarvita. Yhtäläisyydet ja erot ME/CFS:n ja fibromyalgian välillä on lueteltu uudessa MEA-potilasoppaassa. Tämä opas kattaa myös hoidon sellaisissa tapauksissa, joissa ME/CFS:ään vaikuttaa liittyvän fibromyalginen komponentti.

ME/CFS:n ja fibromyalgian yhteisistä oireista löytyy asianmukaista tietoa mm. McManimen ym. 2017 (rasituksen jälkeinen huonovointisuus) ja Serrador ym. 2018 (tasapaino-ongelmat).

Vaikka laajoja ja yksityiskohtaisia tutkimuksia harvoin tarvitaan, muut syyt ME/CFS:n tyyppisille oireille on pidettävä mielessä, jos sairauden kulku on epätyypillinen tai jos on muita merkkejä tai oireita, jotka eivät ole yhdenmukaisia ME/CFS-diagnoosin kanssa. Esimerkkinä tästä, ryhmä neurologeja (Ling ym. 2011)  raportoi neljästä potilaasta, jotka olivat  sairastuneet nuorina  monogeneettiseen Parkinsonin tautiin, mutta joille oli annettu virheellinen diagnoosi  (psyykkisperäinen liikehäiriö tai krooninen väsymysoireyhtymä) 10-23 vuotta oireiden ilmenemisestä. Toinen esimerkki on sarkoidoosin remissio, johon saattaa liittyyä syvääkin uupumusta, liikuntakyvyn heikkenemistä ja lihasheikkoutta (Korenromp ym. 2011).

Lasten ja nuorten erotusdiagnoosissa tulee harkita myös harvinaisempia diagnooseja kuten Ehlers-Danlosin oireyhtymää (johon liittyy nivelten yliliikkuvuus, hypogammaglobulinemia ja posturaalinen ortostaattinen takykardia-oireyhtymä).

 

Lähdeluettelo:

Berger JR, et al. (2013) Fatigue heralding multiple sclerosis. Multiple Sclerosis Journal 19(11):1526-1532. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23439577

Calabrese LH, et al. (1994) Chronic Fatigue Syndrome and a Disorder Resembling Sjogren’s Syndrome: Preliminary Report. Clinical Infectious Diseases 18 (Supplement 1): S28-S31. Link: https://academic.oup.com/cid/articleabstract/18/Supplement_1/S28/317000?redirectedFrom=PDF

Gaber TA-Z, et al. (2014) Multiple sclerosis/chronic fatigue syndrome overlap: when two
common disorders collide. NeuroRehabilitation 35(3): 529-534. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25238862

Korenromp IHE, et al. (2011) Characterization of chronic fatigue in patients with sarcoidosis in clinical remission. Chest 140(2): 441-447. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21330380

Ling H, et al. (2011) Decades of delayed diagnosis in 4 levodopa-responsive young-on- set monogenetic parkinsonism patients. Movement Disorders 26(7): 1337-1340. Link: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mds.23563/full

McManimen SL and Jason LA. (2017) Post-Exertional Malaise in Patients with ME and CFS with Comorbid Fibromyalgia. SRL Neurology and Neurosurgery 3 (1): 22-27. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5464757/

Newton JL, et al. (2006) Fatigue in primary biliary cirrhosis is associated with excessive daytime somnolence. Hepatology 44(1): 91-98. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/16800007/

Newton JL, et al. (2008) Fatigue in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is significant and associates with inactivity and excessive daytime sleepiness but not with liver disease severity or insulin resistance. Gut 57(6): 807-813. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18270241

Newton JL, et al. (2010) The Newcastle NHS Chronic Fatigue Syndrome Service: not all fatigue is the same. The Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh 40(4):304-307. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21132135

Sandusky SB, et al. (2009) Fatigue: an overlooked determinant of physical function in
scleroderma. Rheumatology 48(2): 165-169. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2638541/

Serrador JM, et al. (2018) Balance deficits in Chronic Fatigue Syndrome with and without fibromyalgia. Neurorehabilitation 42 (2): 235-246. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29562557